隨著(zhù)年齡的增長(cháng)，三高、骨質(zhì)疏松、腫瘤等的發(fā)病率都急劇上升。老齡化的加快使得慢病管理刻不容緩，國家不僅從政策上給予了傾斜，同時(shí)也從慢病管理模式上進(jìn)行了諸多探索。

據國家統計局的數據，2017年，全國人口中60周歲及以上人口24090萬(wàn)人，占總人口的17.3%，其中65周歲及以上人口15831萬(wàn)人，占總人口的11.4%。60周歲以上人口和65周歲以上人口都比上年增加了0.6個(gè)百分點(diǎn)，老齡化程度持續加大。預計到2020年，老年人口達到2.48億，老齡化水平達到17.17%，其中80歲以上老年人口將達到3067萬(wàn)人；2025年，六十歲以上人口將達到3億，成為超老年型國家。

而隨著(zhù)人口老齡化的不斷加劇，我國的流行病學(xué)模式已經(jīng)完成了從傳染病向慢性非傳染性疾病的轉變?！?017年中國衛生和計劃生育統計年鑒》數據顯示，從2003年到2013年十年間，我國慢性病患病率增長(cháng)近2倍，2012年全國居民慢性病死亡率為533/10萬(wàn)，占總死亡人數86.6%，其中心腦血管病、癌癥和慢性呼吸系統疾病是主要死因，占總死亡的79.4%，慢性病已經(jīng)成為我國居民健康的頭號殺手。

目前我國的慢性病患者已超過(guò)3億人，導致的疾病負擔已占到總疾病負擔的70%，所產(chǎn)生醫療費用的增長(cháng)速度已經(jīng)極大超過(guò)我國居民的承受能力。同時(shí)，以糖尿病為代表的慢性病已呈現年輕化發(fā)展趨勢，嚴重影響到居民的生活質(zhì)量和身體健康，慢病管理刻不容緩。

慢病管理（Chronic Disease Management, CDM）是指對慢性非傳染性疾病及其風(fēng)險因素進(jìn)行定期檢測、連續監測、評估與綜合干預管理的醫學(xué)行為及過(guò)程，主要內涵包括慢病早期篩查、慢病風(fēng)險預測、預警與綜合干預，以及慢病人群的綜合管理、慢病管理效果評估等。

目前中國大量的醫療資源投入都集中在急性疾病和重癥，因此不管是中國整個(gè)醫療體系還是醫療過(guò)程和理念，并沒(méi)有給慢病人群已足夠的重視。隨著(zhù)現代醫療的不斷發(fā)展，健康管理理念不斷深入人心，慢病管理服務(wù)的需求不斷上揚，相應醫療資源的短缺為慢病管理服務(wù)的發(fā)展帶來(lái)了極大的市場(chǎng)空間。

雖然慢病管理市場(chǎng)看似具有數億人群和千億級空間的市場(chǎng)潛力，但卻是一個(gè)難以有效切入的領(lǐng)域，市場(chǎng)呈現出一種外熱內冷的狀態(tài)，慢病管理的創(chuàng )業(yè)始終步履維艱，以2015年出現的“百糖大戰”為例，涌現出了一大批血糖管理APP，但是到如今絕大部分已經(jīng)銷(xiāo)聲匿跡或者轉型了。

慢病管理的創(chuàng )新模式普遍陷入了三大困境：

沒(méi)有明確支付方，個(gè)人用戶(hù)支付意愿很低。Latitude Health在2016年進(jìn)行的調研顯示只有28%的用戶(hù)愿意為慢病管理付費，而慢病管理服務(wù)又因其效果難以定量分析、與醫?？刭M的直接經(jīng)濟聯(lián)系不明確等因素導致其很難納入報銷(xiāo)范圍。

以醫生為核心的慢病服務(wù)造成資源錯配。市場(chǎng)現有模式普遍傾向于以三甲醫院專(zhuān)科醫生為核心的慢病服務(wù)，但是醫生既沒(méi)有那么多時(shí)間也沒(méi)有那么強的經(jīng)濟動(dòng)力去提供這類(lèi)服務(wù)，造成了資源上的錯配。

單純線(xiàn)上模式無(wú)法提高患者依從性?；颊咭缽男允艿胶芏嘁蛩氐挠绊?，而單純的線(xiàn)上用戶(hù)教育和跟蹤督促或者激勵機制對于提高患者依從性的效果并不明顯，必須進(jìn)行線(xiàn)上線(xiàn)下的結合。

為了加強慢性病的防控工作，除了形成三級預防體系之外，國家還從政策層面上對慢病管理進(jìn)行了傾斜。2016下半年以來(lái)國家發(fā)布的政策中，國家慢性病綜合防控示范區建設管理辦法》和《中國防治慢性病中長(cháng)期規劃（2017-2025年）》都對慢病管理防控做出了重要部署。

除國家宏觀(guān)層面的政策之外，全國各省市也相應出臺了許多政策，涉及到醫保政策、健康服務(wù)、慢病防治等諸多方面，比如浙江溫州于2017年12月出臺了《關(guān)于完善慢性病門(mén)診醫保政策有關(guān)事項的通知》，提出要建立醫保慢性病管理制度、建立健全慢性病病種處方管理制度、探索建立慢性病藥品等第三方配送機制。

上海于2017年2月發(fā)布《上海市社區健康管理工作規范——慢性病綜合防治（2017年版）》，要求完善“政府主導”慢性病綜合防控機制，提升“醫防融合”慢性病綜合防控內涵，進(jìn)一步鞏固慢性病綜合防控效果，全面推進(jìn)慢性病綜合防控工作等。

北京于2017年3月發(fā)布了《關(guān)于印發(fā)北京市慢性病綜合防控示范區建設管理辦法的通知》，提出了一系列慢性病規范化防控措施。

以美國、日本和德國等為代表的發(fā)達國家在慢病管理上起步早、發(fā)展充分，形成了較為成熟的慢病管理模式。

美國：信息化慢病管理模式。美國的慢病管理信息化走在世界前列，1985年就研發(fā)了電子健康管理系統（MINT），2003年在長(cháng)灘等地推廣應用慢病管理系統（CDM），其規范、持續的慢病監測加上定期的大規模流行病學(xué)信息收集和管理已經(jīng)逐步從單一病種過(guò)渡到了多病種，從局部應用發(fā)展到了區域共享，有效推動(dòng)了慢病防控與病人自我管理、健康支持系統等的結合，并且逐漸呈現標準化、整合化和互動(dòng)化的趨勢。

日本：政府主導的慢病管理模式。日本慢病管理模式的特點(diǎn)是以政府為主導進(jìn)行自上而下的推進(jìn)，從國家層面制定方針政策，由各縣市負責制定具體實(shí)施目標和活動(dòng)內容，帶動(dòng)全民參與。政府在給予中小企業(yè)大力支持的同時(shí)，建立了特定健康檢查和特定保健指導制度，此外，日本政府還自上而下制定了一系列健康管理相關(guān)法案，促進(jìn)民眾對慢病管理認知和防控意識的提高。

德國：社區慢病管理模式。德國的慢病管理模式從社區衛生服務(wù)入手，加大了對社區服務(wù)的投入，提高全科醫生比例的同時(shí)還提高了他們的收入。社區各機構之間通過(guò)相互配合來(lái)實(shí)現慢病防控，全科醫生診所提供門(mén)診服務(wù)，康復和護理機構提供出院后的康復和護理服務(wù)，私人醫生、醫院和獨立醫師協(xié)會(huì )共同負責家庭保健和健康檢查等預防保健工作。

“立體式”管理模式

近年來(lái)我國已經(jīng)形成了以三級醫院為指導、以社區衛生服務(wù)中心為中心、以社區衛生服務(wù)站為基礎的慢性病三級預防體系，然而在大部分基層醫療單位，管理形式依然比較單一，對患者的慢病管理能力較為缺乏，因此中華中醫藥學(xué)會(huì )已經(jīng)在部分基層中醫院率先探索“立體式”的科學(xué)管理模式，為患者提供全面、連續、主動(dòng)的管理，以達到促進(jìn)健康、延緩慢病進(jìn)程、減少并發(fā)癥、延長(cháng)壽命、提高生活質(zhì)量等全方位多角度的健康服務(wù)。

上?！?+1+1”模式

2016年上海在社區衛生服務(wù)綜合改革中，推出“1+1+1”簽約服務(wù)試點(diǎn)，即居民根據自愿，在與家庭醫生簽約基礎上，可再選擇1家區級和1家市級醫院簽約。試點(diǎn)優(yōu)先滿(mǎn)足60歲以上老年人與慢性病居民的簽約需求，再逐步擴大，簽約居民通過(guò)家庭醫生，可以?xún)?yōu)先預約就診，幫助及時(shí)轉診到大醫院、找到合適的醫生，還可以享受慢病長(cháng)處方（從１至２周配藥量擴大到１至２個(gè)月）、延伸處方（在社區延續上級醫院的處方）等便利服務(wù)。目前，上海市“1+1+1”醫療機構組合簽約人數已超500萬(wàn)名，其中60歲及以上老年人322萬(wàn)名，已簽約居民中72%在“1+1+1”簽約醫療機構組合內就診，在簽約社區衛生服務(wù)中心就診比例達到50%。

基層慢病互聯(lián)網(wǎng)模式

互聯(lián)網(wǎng)在排隊叫號、檢查報告、一站式結算、診后隨訪(fǎng)等就醫流程中帶來(lái)了巨大的改變。慢病管理信息化企業(yè)通過(guò)與基層醫療機構的廣泛合作，可以為慢病患者提供包括體檢、診斷、電子病歷、專(zhuān)家咨詢(xún)、藥物配送等全流程的慢病管理服務(wù)，同時(shí)結合線(xiàn)下醫院、藥房和體檢中心等，形成閉環(huán)的服務(wù)模式。

此外，國內還有諸如廈門(mén)“三師共管”的以線(xiàn)下為主的服務(wù)模式、以藥房為中心的線(xiàn)上線(xiàn)下融合管理模式，以及給予移動(dòng)醫療APP和可穿戴設備的純粹線(xiàn)上管理模式等。